健康保険法施行令第43条

法学＞コンメンタール健康保険法施行令（前）（次）

条文

（その他高額療養費の支給に関する事項）

第43条

被保険者が同一の月に一の保険医療機関又は法第六十三条第三項第二号に掲げる病院若しくは診療所（以下この項において「保険医療機関等」と総称する。）から次の各号に掲げる療養（当該被保険者が第四十一条第八項の規定に該当する場合における同項に規定する療養を除く。）を受けた場合において、法の規定により支払うべき一部負担金の支払が行われなかったときは、保険者は、第四十一条第一項から第五項までの規定による高額療養費について、当該一部負担金の額から当該各号に掲げる療養の区分に応じ、当該各号に定める額を控除した額の限度において、当該保険医療機関等に支払うものとする。
一　入院療養又は入院療養以外の療養であって一の保険医療機関等による総合的かつ計画的な医学的管理の下における療養として厚生労働大臣が定めるもの（次号及び第三号に掲げる療養を除く。以下この号において「入院療養等」という。）　次のイからハまでに掲げる者の区分に応じ、それぞれイからハまでに定める額
イ　前条第一項第一号に掲げる者に該当していることにつき厚生労働省令で定めるところにより保険者の認定を受けている者　八万百円と、当該入院療養等につき厚生労働省令で定めるところにより算定した当該入院療養等に要した費用の額（その額が二十六万七千円に満たないときは、二十六万七千円）から二十六万七千円を控除した額に百分の一を乗じて得た額（この額に一円未満の端数がある場合において、その端数金額が五十銭未満であるときは、これを切り捨て、その端数金額が五十銭以上であるときは、これを一円に切り上げた額）との合算額。ただし、高額療養費多数回該当の場合にあっては、四万四千四百円とする。

ロ　前条第一項第二号に掲げる者に該当していることにつき厚生労働省令で定めるところにより保険者の認定を受けている者　十五万円と、当該入院療養等につき厚生労働省令で定めるところにより算定した当該入院療養等に要した費用の額（その額が五十万円に満たないときは、五十万円）から五十万円を控除した額に百分の一を乗じて得た額（この額に一円未満の端数がある場合において、その端数金額が五十銭未満であるときは、これを切り捨て、その端数金額が五十銭以上であるときは、これを一円に切り上げた額）との合算額。ただし、高額療養費多数回該当の場合にあっては、八万三千四百円とする。

ハ　前条第一項第三号に掲げる者に該当していることにつき厚生労働省令で定めるところにより保険者の認定を受けている者　三万五千四百円。ただし、高額療養費多数回該当の場合にあっては、二万四千六百円とする。

二　入院療養（七十歳に達する日の属する月の翌月以後の入院療養に限る。）　次のイからニまでに掲げる者の区分に応じ、それぞれイからニまでに定める額
イ　ロからニまでに掲げる者以外の者　六万二千百円（七十五歳到達時特例対象療養に係るものにあっては、三万千五十円）。ただし、高額療養費多数回該当の場合にあっては、四万四千四百円（七十五歳到達時特例対象療養に係るものにあっては、二万二千二百円）とする。

ロ　前条第三項第二号に掲げる者　八万百円（七十五歳到達時特例対象療養に係るものにあっては、四万五十円）と、当該入院療養につき厚生労働省令で定めるところにより算定した当該入院療養に要した費用の額（その額が二十六万七千円（七十五歳到達時特例対象療養に係るものにあっては、十三万三千五百円。以下このロにおいて同じ。）に満たないときは、二十六万七千円）から二十六万七千円を控除した額に百分の一を乗じて得た額（この額に一円未満の端数がある場合において、その端数金額が五十銭未満であるときは、これを切り捨て、その端数金額が五十銭以上であるときは、これを一円に切り上げた額）との合算額。ただし、高額療養費多数回該当の場合にあっては、四万四千四百円（七十五歳到達時特例対象療養に係るものにあっては、二万二千二百円）とする。

ハ　前条第三項第三号に掲げる者に該当していることにつき厚生労働省令で定めるところにより保険者の認定を受けている者　二万四千六百円（七十五歳到達時特例対象療養に係るものにあっては、一万二千三百円）

ニ　前条第三項第四号に掲げる者に該当していることにつき厚生労働省令で定めるところにより保険者の認定を受けている者　一万五千円（七十五歳到達時特例対象療養に係るものにあっては、七千五百円）

三　入院療養以外の療養（七十歳に達する日の属する月の翌月以後の療養に限る。）であって、一の保険医療機関等による総合的かつ計画的な医学的管理の下における療養として厚生労働大臣が定めるもの　次のイからハまでに掲げる者の区分に応じ、それぞれイからハまでに定める額（七十五歳到達時特例対象療養に係るものにあっては、それぞれ当該イからハまでに定める額に二分の一を乗じて得た額）
イ　ロ又はハに掲げる者以外の者　二万四千六百円

ロ　前号ロに掲げる者　四万四千四百円

ハ　前号ハ又はニに掲げる者　八千円
前項の規定による支払があったときは、その限度において、被保険者に対し第四十一条第一項から第五項までの規定による高額療養費の支給があったものとみなす。
法第百十条第四項から第六項までの規定は、保険外併用療養費又は家族療養費に係る第一項各号に掲げる療養（被保険者又はその被扶養者が第四十一条第八項の規定に該当する場合における同項に規定する療養を除く。）についての第四十一条第一項から第五項までの規定による高額療養費の支給（保険外併用療養費負担額（保険外併用療養費の支給につき法第八十六条第四項において準用する法第八十五条第五項又は第七項の規定の適用がある場合における当該保険外併用療養費の支給に係る療養につき算定した費用の額から当該保険外併用療養費の額を控除した額をいう。）又は家族療養費負担額（家族療養費の支給につき法第百十条第四項又は第六項の規定の適用がある場合における当該家族療養費の支給に係る療養につき算定した費用の額から当該家族療養費の額を控除した額をいう。）から第一項各号に掲げる療養の区分に応じ、当該各号に定める額（同項第一号に掲げる療養であって七十五歳到達時特例対象療養に係るものにあっては、同号イ中「八万百円」とあるのは「四万五十円」と、「二十六万七千円」とあるのは「十三万三千五百円」と、「四万四千四百円」とあるのは「二万二千二百円」と、同号ロ中「十五万円」とあるのは「七万五千円」と、「五十万円」とあるのは「二十五万円」と、「八万三千四百円」とあるのは「四万千七百円」と、同号ハ中「三万五千四百円」とあるのは「一万七千七百円」と、「二万四千六百円」とあるのは「一万二千三百円」として同号の規定を適用した場合の同号に定める額）を控除した額を限度とするものに限る。）について準用する。この場合において、法第百十条第四項及び第六項中「被扶養者」とあるのは、「被保険者又はその被扶養者」と読み替えるものとする。
被保険者が保険医療機関若しくは保険薬局若しくは法第六十三条第三項第二号に掲げる病院若しくは診療所若しくは薬局（以下この項において「保険医療機関等」と総称する。）から原爆一般疾病医療費の支給その他厚生労働省令で定める医療に関する給付が行われるべき療養を受けた場合、第四十一条第八項の規定に該当する被保険者が保険医療機関等から同項に規定する療養を受けた場合又は同条第九項の規定による保険者の認定を受けた被保険者が保険医療機関等から同項に規定する療養を受けた場合において、法の規定により支払うべき一部負担金の支払が行われなかったときは、保険者は、当該療養に要した費用のうち同条第六項から第九項までの規定による高額療養費として被保険者に支給すべき額に相当する額を当該保険医療機関等に支払うものとする。
前項の規定による支払があったときは、被保険者に対し第四十一条第六項から第九項までの規定による高額療養費の支給があったものとみなす。
法第百十条第四項から第六項までの規定は、保険外併用療養費又は家族療養費に係る療養についての第四十一条第六項から第九項までの規定による高額療養費の支給について準用する。この場合において、法第百十条第四項及び第六項中「被扶養者」とあるのは「被保険者又はその被扶養者」と、「療養を」とあるのは「原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律（平成六年法律第百十七号）による一般疾病医療費の支給その他厚生労働省令で定める医療に関する給付が行われるべき療養を」と、「療養に」とあるのは「その療養に」と読み替えるものとする。
法第八十八条第六項及び第七項の規定は、訪問看護療養費又は家族訪問看護療養費に係る指定訪問看護についての第四十一条第六項から第九項までの規定による高額療養費の支給について準用する。この場合において、法第八十八条第六項中「被保険者が」とあるのは「被保険者又はその被扶養者が」と、「指定訪問看護を」とあるのは「原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律（平成六年法律第百十七号）による一般疾病医療費の支給その他厚生労働省令で定める医療に関する給付が行われるべき指定訪問看護を」と読み替えるものとする。
歯科診療及び歯科診療以外の診療を併せ行う保険医療機関並びに二以上の診療科名を有する保険医療機関であって、厚生労働省令で定めるものは、第四十一条の規定の適用については、歯科診療及び歯科診療以外の診療又は診療科名を異にする診療につきそれぞれ別個の保険医療機関とみなす。
被保険者又はその被扶養者が同一の月にそれぞれ一の保険医療機関から法第六十三条第一項第五号に掲げる療養を含む療養及びそれ以外の療養を受けた場合は、第四十一条の規定の適用については、当該法第六十三条第一項第五号に掲げる療養を含む療養及びそれ以外の療養は、それぞれ別個の保険医療機関から受けたものとみなす。
高額療養費の支給に関する手続に関して必要な事項は、厚生労働省令で定める。

解説

参照条文

健康保険法施行規則第58条（食事療養標準負担額の減額の対象者）
健康保険法施行規則第103条の2（限度額適用認定の申請等）

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