健康保険法施行規則第109条

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条文

（高額療養費の支給の申請）

第109条 　

1. 法第105条 の規定により高額療養費の支給を受けようとする者は、次に掲げる事項を記載した申請書を保険者に提出しなければならない。

   一 　被保険者証の記号及び番号

   二 　同一の月にそれぞれ一の病院、診療所、薬局その他の者から受けた療養（七十歳に達する日の属する月以前の療養に係るものにあっては、令第41条第1項第一号 イからヘまでに掲げる額が二万千円（令第42条第5項 に規定する七十五歳到達時特例対象療養に係るものにあっては、一万五百円）以上であるものに限る。）について、それぞれ次に掲げる事項

   イ　その療養を受けた者の氏名及び生年月日

   ロ　その療養を受けた病院、診療所、薬局その他の者の名称及び所在地

   ハ　傷病名

   ニ　療養期間

   ホ　その療養につき支払った令第41条第一項第一号 イからヘまでに掲げる額

   ヘ　その療養が令第41条第一項第二号 に規定する特定給付対象療養であるときは、その旨及び同項 に規定する費用として支払った額

   三 　支給を受けようとする高額療養費に係る療養があった月以前の十二月間に受けた療養について、その者の保険者より令第41条第一項 から第四項 までの規定による高額療養費の支給を既に三月以上受けたときは、その旨及びその高額療養費に係る療養があった年月

2. 高額療養費に係る療養が令第41条第1項第二号 に規定する特定給付対象療養であるときは、被保険者は、前項の申請書に同項第二号ヘに掲げる額に関する証拠書類を添付しなければならない。
3. 高額療養費に係る療養が令第42条第1項第三号 又は第三項第三号 若しくは第四号 のいずれかに該当するときは、被保険者は、第一項の申請書にその旨を証する書類を添付しなければならない。

解説

• 法第105条(資格喪失後の死亡に関する給付)
• 令第41条(高額療養費の支給要件及び支給額)
• 令第42条(高額療養費算定基準額)

参照条文

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